Αρχική Περί κόστους Ιατρικά Θέματα/Επεμβάσεις Θυρεοειδεκτομή video assisted (MIVAT) Επικοινωνία Vitamelia
Καρκίνος Μαστού: Μίνι οδηγός
© Τρανουδάκης Δημήτριος Χειρουργός 2012
Τρανουδάκης Δημήτριος MD, PhD, FACS Γενικός Χειρουργός Επιμελητής Νοσοκομείου “Υγεία” Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών Μέλος του Αμερικανικού Κολλεγίου Χειρουργών
Καρκίνος μαστού: Μίνι οδηγός αντιμετώπισης Τρανουδάκης Δημήτριος Χειρουργός MD, PhD, FACS Τρόμος όλων των γυναικών και ο συχνότερος σε εμφάνιση καρκίνος στο γυναικείο φύλο, σήμερα δεν πρέπει  να αποτελεί  απειλή , ούτε ταμπού αλλά πρέπει να διαγιγνώσκεται και να αντιμετωπίζεται με τον ταχύτερο και καλύτερο δυνατό τρόπο. Δεν είναι σκοπός αυτού του άρθρου να αντικαταστήσει τον ιατρό, αλλά να παρέχει τη γνώση και μέσω αυτής τη δυνατότητα σε κάθε γυναίκα που υποπτεύεται ή πάσχει από αυτή τη νόσο, να ξέρει τα απαραίτητα βήματα σε κάθε στάδιο, από την αρχική διάγνωση έως και την τελική αντιμετώπιση. Είναι άρθρο γραμμένο ως οδηγός και θα προσπαθήσω να καλύψω τις περισσότερες ερωτήσεις και λεπτομέρειες που κάθε γυναίκα θέλει να γνωρίζει όταν πάσχει από καρκίνο του μαστού. Πολλές φορές εμείς οι γιατροί υποτιμούμε τους ασθενείς  στο θέμα της ενημέρωσης. Οι νέοι άνθρωποι σήμερα έχουν τη δυνατότητα να ενημερωθούν από πολλές πηγές όπως το ίντερνετ ή τα περιοδικά.  Και συχνά διαπιστώνω πως οι ερωτήσεις των ασθενών κάθε άλλο παρά επιφανειακές ή απλοϊκές είναι. Θα βρείτε εδώ σημαντικές ιατρικές λεπτομέρειες που αν και εξειδικευμένες, ίσως και κουραστικές, πιστεύω πως για τις γυναίκες που πάσχουν θα είναι μια σημαντική βοήθεια. Να τονίσω πως όλα όσα γράφονται εδώ είναι βάσει των παγκόσμιων οδηγιών και πρωτόκολλων του NCCN (National Comprehensive Cancer Network 2013). Νέες γυναίκες: Πότε και σε ποια ηλικία πρέπει να αρχίσει η αυτοψηλάφηση  και ο έλεγχος του μαστού; o Έναρξη 1ου ελέγχου το 25ο έτος ηλικίας o Ταυτοποίηση εάν η γυναίκα ανήκει σε ομάδα υψηλού κινδύνου , μετρίου ή χαμηλού από τον ιατρό (Δείτε σχετικό πίνακα υπολογισμού GAIL και παράγοντες κινδύνου) o Εάν χωρίς ευρήματα στην πρώτη εξέταση τότε ακολουθούν: Εάν μετρίου-χαμηλού κινδύνου και ηλικία μεταξύ 25-40 έτη: Κλινική ιατρική εξέταση κάθε 1-3 έτη Αυτοψηλάφηση σε συχνά διαστήματα Εάν μετρίου-χαμηλού κινδύνου και ηλικία μεγαλύτερη από 40 έτη: Κλινική  ιατρική εξέταση κάθε έτος Συχνή αυτοψηλάφηση Μαστογραφία κάθε έτος Εάν υψηλού κινδύνου (ανεξαρτήτως ηλικίας και όχι περιμένοντας τα 25 έτη) τότε ανάλογα με τον παράγοντα υψηλού κινδύνου που θα ταυτοποιηθεί (ένας εκ των 1-4): 1. Ιστορικό καρκίνου μαστού στην ίδια γυναίκα: Μετεγχειρητική παρακολούθηση 2. Γυναίκες με ηλικία μεγαλύτερη των 35 ετών και πιθανότητα 5ετούς εμφάνισης διηθητικού καρκινώματος μεγαλύτερη από το 1,7%  (Δείτε πίνακα υπολογισμού πιθανότητας βάσει του μοντέλου Gail) ή γυναίκες με προηγούμενη διάγνωση Λοβιδιακού Καρκινώματος in situ: Κλινική ιατρική εξέταση κάθε 6-12 μήνες Μαστογραφία κάθε έτος Στρατηγικές μείωσης της πιθανότητας κινδύνου 3. Γυναίκες με κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου μεγαλύτερου του 20% στη διάρκεια της ζωής τους (lifetime risk) όπως αυτός υπολογίζεται από μοντέλα που βασίζονται στην κληρονομικότητα (π.χ BRCAPRO, Claus model,Tyrer-Cuzick model): Κλινική ιατρική εξέταση κάθε 6-12 μήνες ξεκινώντας σε ηλικία 30 ετών Μαστογραφία κάθε έτος ξεκινώντας σε ηλικία 30 ετών Στρατηγικές μείωσης της πιθανότητας κινδύνου Μαγνητική μαστογραφία κάθε έτος ξεκινώντας σε ηλικία 30 ετών (εφόσον τεθεί ένδειξη για μαγνητική) 4. Γυναίκες με ιστορικό ακτινοθεραπείας (για όποιους άλλους λόγους εκτός από καρκίνο μαστού) σε ηλικία μεταξύ 10-30 ετών: Εάν η τωρινή ηλικία μικρότερη των 25 ετών τότε: Κλινική ιατρική εξέταση κάθε έτος ξεκινώντας μετά από 8-10 χρόνια από την ακτινοθεραπεία Αυτοψηλάφηση συχνά Εάν η τωρινή ηλικία μεγαλύτερη των 25 ετών τότε: Κλινική ιατρική εξέταση κάθε έτος ξεκινώντας μετά από 8-10 χρόνια από την ακτινοθεραπεία ή από την ηλικία των 40 ετών (όποιο έρθει πρώτο) Αυτοψηλάφηση συχνά Μαστογραφία ανά έτος Μαγνητική μαστογραφία εφόσον τίθεται ένδειξη Μοντέλο υπολογισμού κινδύνου εμφάνισης καρκίνου του μαστού βάσει της μεθόδου Gail Λαμβάνονται υπόψιν οι εξής παράγοντες: 1. Τρέχουσα ηλικία 2. Ηλικία έναρξης περιόδου 3. Ηλικία της πρώτης γέννας που πραγματοποιήθηκε ή καμία γέννα 4. Αριθμός συγγενών πρώτου βαθμού με κακοήθεια μαστού 5. Αριθμός προηγούμενων βιοψιών μαστού για καλοήθειες 6. Διάγνωση άτυπης υπερπλασίας σε προηγούμενη βιοψία μαστού 7. Φυλή Μπορείτε εύκολα να συμπληρώσετε το τεστ αυτό στον ιστοτόπο: http://www.cancer.gov/bcrisktool/Default.aspx Θα βρείτε έτσι την πιθανότητα ρίσκου ανάπτυξης του καρκίνου του μαστού στην 5ετία και στη διάρκεια της ζωής σας (lifetime risk). Δεν πρόκειται για ένα ιδιαίτερα ακριβές εργαλείο όμως ξεχωρίζει τις γυναίκες που έχουν υψηλότερο κίνδυνο (1,7% στην 5ετία και ηλικία >35 έτη), και ενδεχομένως χρήζουν συχνότερης παρακολούθησης ή έλεγχο γονιδίων BRCA. Παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη καρκίνου του μαστού Πολλοί είναι οι παράγοντες κινδύνου. Θα αναφερθώ περιληπτικά αφού τους διαχωρίσω σε εκείνους που ΔΕΝ μπορούμε να αλλάξουμε (όπως τους γενετικούς Αριθμ:1-11) και σε εκείνους που ΜΠΟΡΟΥΜΕ να αλλάξουμε όπως αυτούς που σχετίζονται με τον τρόπο ζωής (Αριθμ:12-17). Σκεφτείτε πως αλλάζοντας  τους τελευταίους μπορείτε να μειώσετε την πιθανότητα εμφάνισης του καρκίνου. Προσπαθήστε λοιπόν. 1) Ηλικία. Όσο αυξάνει τόσο μεγαλώνει η πιθανότητα. Έτσι για παράδειγμα 1 στους 8 καρκίνους είναι σε ηλικίες κάτω των 45 , ενώ 2 στους 3 καρκίνους είναι σε ηλικίες άνω των 55 ετών. 2) Γονιδιακοί παράγοντες. Το 5% - 10% των καρκίνων του μαστού είναι γονιδιακοί, δηλαδή μεταφέρονται βάσει γονιδίων που πάνε κληρονομικά και μπορούν να ανιχνευτούν σήμερα με γενετικά τεστ. Μην ξεχνάτε όμως πως στο υπόλοιπο 90% ΔΕΝ ανιχνεύεται κάποιο γονίδιο, άρα ΜΗΝ σπεύσετε να κάνετε τα γονιδιακά τεστ εάν δεν υπάρχει ένδειξη. Τα πιο συχνά αλλά και γνωστά πλέον γονίδια είναι τα BRCA1 και BRCA2. Οι γυναίκες που θα διαγνωστούν θετικές στη μετάλλαξη των γονιδίων αυτών, έχουν αυξημένες πιθανότητες για καρκίνο του μαστού (έως και 80% στη διάρκεια της ζωής τους-lifetime risk) και συχνά πλήττονται από τη νόσο και οι δύο μαστοί. Επίσης έχουν αυξημένη πιθανότητα και για εμφάνιση άλλων καρκίνων όπως ο καρκίνος του ενδομητρίου. Πρέπει λοιπόν να τίθενται σε πρωτόκολλα παρακολούθησης μετά τα θετικά γονιδιακά τεστ και σε στρατηγικές μείωσης ρίσκου όπως προληπτική αμφοτερόπλευρη μαστεκτομή. 3) Άλλα γονίδια όπως PTEN, TP53. Επίσης σχετίζονται σπανιότερα με τον καρκίνο του μαστού και ανιχνεύονται κι αυτά γονιδιακά. 4) Κληρονομικό ιστορικό. Σε ποσοστό 85% συνήθως δεν υπάρχει άλλο άτομο με συγγένεια πρώτου βαθμού που να έχει εμφανίσει καρκίνο του μαστού (μητέρα , αδερφή , κόρη). Μόνο στο 15% αναφέρεται συγγενές άτομο με την ίδια νόσο. Εάν όμως υπάρχει θετικό ιστορικό τότε η πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου 3πλασιάζεται. 5) Προσωπικό ιστορικό καρκίνου του μαστού. Αυτό σημαίνει πως εάν μια γυναίκα εμφανίσει καρκίνο του μαστού και θεραπευτεί από αυτόν , έχει 3πλάσια ή 4πλάσια πιθανότητα να ξαναεμφανίσει νέο καρκίνο μαστού στη ζωή της στον ίδιο ή τον άλλο μαστό. (Και δεν εννοούμε υποτροπή ή μετάσταση αλλά νέο καρκίνο). 6) Φυλή. Οι λευκές γυναίκες για παράδειγμα έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα από τις Αφρικανές, ενώ οι ασιάτισσες μικρότερη. 7) Μεγάλοι και πυκνοί μαστοί. Δυστυχώς οι πιο πυκνοί μαστοί (εννοώντας ως πυκνούς εκείνους που στη μαστογραφία απεικονίζουν περισσότερο αδένα και λιγότερο λίπος), έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου. 8) Καλοήθεις βλάβες που προϋπάρχουν στο μαστό και προδιαθέτουν για κακοήθεια. Εάν έχουν διαγνωστεί πρωτύτερα τέτοιου είδους βλάβες με κάποια βιοψία ή υπέρηχο ή μαστογραφία, τότε η πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου αυξάνει. a) 2πλασιάζεται η πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου εάν υπάρχει: (1) Υπερπλασία πόρων (2) Ινοαδένωμα (3) Σκληρυντική αδένωση (4) Θηλώματα (5) Ουλές από ακτινοβολία b) 3πλασιάζεται έως και 5πλασιάζεται η πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου εάν υπάρχει: (1) Άτυπη υπερπλασία πόρων (2) Άτυπη υπερπλασία λοβιδίων 9) Ιστορικό Λοβιδιακού in situ καρκινώματος. Εάν μια γυναίκα έχει κάνει βιοψία και έχει διαγνωστεί Λοβιδιακό καρκίνωμα in situ, τότε η πιθανότητα εμφάνισης διηθητικού καρκινώματος και στους δύο μαστούς 7πλασιάζεται. 10) Ηλικία εμφάνισης και απώλειας περιόδου. Οι γυναίκες που έχουν πρόωρη έναρξη περιόδου (πριν τα 12 έτη) και καθυστερημένη εμμηνόπαυση (μετά τα 55 έτη), έχουν αυξημένη πιθανότητα καρκίνου μαστού. 11) Προηγηθείσες ακτινοβολίες στο θώρακα. 12) Ηλικία πρώτης εγκυμοσύνης και αριθμός κυήσεων. Οι γυναίκες με εγκυμοσύνη πριν τα 30 έτη και εκείνες με πολλές κυήσεις φαίνεται πως προστατεύονται από τον καρκίνο σε σχέση με εκείνες που δεν τεκνοποιούν ή τεκνοποιούν σε μεγαλύτερη ηλικία. 13) Ορμονοθεραπείες, με συνδυασμό οιστρογόνων και προγεστερόνης, επίσης αποδεικνύεται να αυξάνουν την πιθανότητα καρκίνου του μαστού. 14) Κατανάλωση αλκοόλ. Αυξάνει κατά 1,5 φορές την πιθανότητα καρκίνου στις γυναίκες που καταναλώνουν ποσότητες 2-5 ποτών ημερησίως. 15) Υπέρβαρα άτομα. Το πάχος σχετίζεται έμμεσα με τον καρκίνο του μαστού μέσω ορμονικών διαταραχών των οιστρογόνων και της ινσουλίνης. 16) Η άσκηση. Αποδεδειγμένα γυναίκες που περπατούν  την εβδομάδα  πάνω από 10 ώρες μειώνουν τον κίνδυνο εμφάνισης του καρκίνου του μαστού πάνω από 18%. Περπατήστε λοιπόν. 17) Άλλοι παράγοντες. Βιταμίνες, κάπνισμα, δίαιτες με χαμηλά λιπαρά, χρήση αποσμητικών μασχάλης, προθέματα για αυξητική μαστών, χημικά, νυχτερινή εργασία, όλοι παράγοντες που με τρόπο αδιευκρίνιστο ή έμμεσο, επηρεάζουν την εμφάνιση του καρκίνου του μαστού. Πότε πρέπει να κάνω τεστ για τα γονίδια BRCA; Όταν συγγενής πρώτου βαθμού (μητέρα, αδερφή, κόρη), με ιστορικό καρκίνου του μαστού έχει βρεθεί θετική στα γονίδια αυτά. Όταν δύο συγγενείς πρώτου βαθμού  διαγνωστούν με καρκίνο του μαστού, ο ένας εκ των οποίων έχει εμφανίσει καρκίνο σε νεαρά ηλικία (μικρότερη των 50 ετών). Όταν τρεις ή παραπάνω συγγενείς πρώτου ή και δεύτερου βαθμού (θεία, γιαγιά), έχουν εμφανίσει καρκίνο του μαστού ανεξαρτήτως της ηλικίας εμφάνισης. Όταν έχει εμφανιστεί καρκίνος μαστού ή καρκίνος ωοθηκών σε έναν συγγενή πρώτου και σε έναν συγγενή δευτέρου βαθμού (δηλ. δύο καρκίνοι σε δύο άτομα , ένας σε πρώτου και ένας σε δευτέρου βαθμού συγγένεια, μαστού ή ωοθήκης). Όταν έχει εμφανιστεί καρκίνος σε συγγενή πρώτου βαθμού (μητέρα, αδερφή, κόρη) και στους δύο μαστούς (αμφοτερόπλευρος καρκίνος). Όταν έχει εμφανιστεί καρκίνος ωοθηκών σε δύο τουλάχιστον άτομα της οικογένειας , με συγγένεια πρώτου ή και δευτέρου βαθμού, ανεξαρτήτως της ηλικίας εμφάνισης του καρκίνου. Όταν σε συγγενή πρώτου ή δευτέρου βαθμού έχουν εμφανιστεί καρκίνος μαστού και ωοθηκών (στο ίδιο άτομο). Όταν σε άνδρα συγγενή εξ’αίματος έχει εμφανιστεί καρκίνος μαστού. Σε όλες τις άλλες περιπτώσεις η πιθανότητα για ανεύρεση θετικής μετάλλαξης BRCA είναι εξαιρετικά μικρή και επομένως δεν προτείνεται ο γονιδιακός έλεγχος. Πάντα βεβαίως μπορεί να γίνει εφόσον η ασθενής το επιθυμεί. Εάν υπάρχει εύρημα τι πρέπει να ακολουθεί; Τα ευρήματα στο μαστό μπορεί να προέρχονται από ψηλάφηση, υπέρηχο, μαστογραφία (ψηφιακή ή μαγνητική) και αξονική. Το πρώτο βήμα είναι η ιατρική εξέταση και η συμπλήρωση των απαραίτητων εξετάσεων που θα προτείνει ο ιατρός, όπως καρκινικοί δείκτες, υπέρηχος, μαστογραφία ή μαγνητική. Ο σκοπός είναι να καταλάβουμε εάν πρόκειται για καλοήθη ή ύποπτη για κακοήθεια βλάβη. Απαραίτητη γνώση είναι οι ασθενείς να καταλάβουν πως χωρίς βιοψία κανείς δεν μπορεί να πει με ακρίβεια εάν πρόκειται για κακοήθεια ή όχι. Έτσι λοιπόν έχει δημιουργηθεί η κατάταξη BI-RADS. Σύμφωνα με αυτήν, κάθε βλάβη που βρίσκουμε στο μαστό είτε με υπερηχογράφημα, είτε με ψηφιακή μαστογραφία, είτε με μαγνητική μαστογραφία, κατατάσσεται σε μία από τις κατηγορίες BI-RADS. BI-RADS Κατηγορία 0: Εξέταση μη διαγνωστική, χρήζει επανάληψης ή παλαιότερης εξέτασης για σύγκριση. Κατηγορία 1: Κανένα εύρημα, μαστός απόλυτα φυσιολογικός Κατηγορία 2: Καλοήθες εύρημα (για παράδειγμα, ινοαδενώματα, πολλαπλές καλοήθεις μικροαποτιτανώσεις, κύστεις, λιπώματα, αμαρτώματα). Κατηγορία 3: Πιθανότατα καλόηθες – Χρήζει σύντομης επανεκτίμησης (συνήθως τα ευρήματα που κατατάσσονται σε αυτή την κατηγορία έχουν πιθανότητα κάτω από 2% να είναι κακοήθη. Συνιστάται λοιπόν επανεκτίμηση συνήθως με νέα εξέταση στο εξάμηνο για να παρατηρηθούν πιθανές διαφοροποιήσεις της βλάβης). Κατηγορία 4: Ύποπτο εύρημα – Χρήζουν πιθανής βιοψίας (Τα ευρήματα εδώ δεν είναι ξεκάθαρα κακοήθη και επομένως ο θεράπων ιατρός πρέπει να λάβει την απόφαση για πιθανή βιοψία ή παρακολούθηση. Συνήθως η βιοψία είναι απαραίτητη) Κατηγορία 5: Πιθανότατα κακόηθες εύρημα – Χρήζει αντιμετώπισης (Η πιθανότητα για κακοήθεια σε αυτά τα ευρήματα είναι της τάξης του 95%. Επομένως θα πρέπει να αντιμετωπιστούν χειρουργικά και να γίνουν και άλλες απαραίτητες ενέργειες. Κατηγορία 6: Γνωστή κακοήθεια και από ύπαρξη ιστολογικής Κάθε σοβαρή απεικονιστική εξέταση όπως ψηφιακή μαστογραφία , υπερηχογράφημα ή μαγνητική μαστογραφία, οφείλει να γράφει ξεκάθαρα την κατάταξη της βλάβης ή των βλαβών στην κατηγορία BI-RADS. Ανάλογα με την κατάταξη αυτή ο θεράπων ιατρός πρέπει να λάβει μια απόφαση για περαιτέρω αντιμετώπιση. Βέβαια ο γιατρός λαμβάνει υπόψη του όχι μόνο την απεικονιστική μέθοδο αλλά και την κλινική εικόνα καθώς και την ηλικία και τη γενικότερη κατάσταση υγείας της ασθενούς. Ψηφιακή μαστογραφία ή Μαγνητική μαστογραφία; Σήμερα οι απεικονιστικές εξετάσεις που συνήθως γίνονται είναι το υπερηχογράφημα, η ψηφιακή μαστογραφία και η μαγνητική μαστογραφία. Οι περισσότεροι γιατροί που ασχολούνται με τις παθήσεις μαστού προτιμούν να κάνουν συνδυαστικά υπερηχογράφημα και ψηφιακή μαστογραφία. Κι αυτό γιατί υπάρχουν βλάβες που μπορεί να φαίνονται στο υπερηχογράφημα και όχι στη μαστογραφία αλλά και το αντίστροφο. Επίσης πολλές μελέτες αναφέρουν πως σε νεανικούς πυκνούς μαστούς (δηλαδή με πολύ μαζικό αδένα και λίγο λίπος) πρέπει να συνδυάζεται η μαστογραφία με το υπερηχογράφημα. Στις ηλικιωμένες γυναίκες ο μαστός γίνεται κυρίως λιπώδης και ο αδένας πιο αραιός, εκεί η ψηφιακή μαστογραφία δίνει καλύτερα αποτελέσματα από το υπερηχογράφημα. Επομένως είναι πολύ πιο αξιόπιστο να γίνονται και οι δύο εξετάσεις όταν κανείς θέλει να διερευνήσει μία βλάβη μαστού και μέσω της κατάταξης BI-RADS , και της κλινικής εξέτασης να τίθεται διάγνωση. Η μαγνητική μαστογραφία είναι μια εξέταση που δε γίνεται ως ρουτίνα. Έχει συγκεκριμένες ενδείξεις προκειμένου να γίνεται ως ρουτίνα ετησίως (για screening πρόληψης του καρκίνου και πάντα συμπληρωματικά στην ψηφιακή μαστογραφία): o Γυναίκα θετική στη μετάλλαξη του γονιδίου BRCA. o Πρώτου βαθμού συγγενής με θετική μετάλλαξη BRCA. o Πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου (lifetime risk) μεγαλύτερη από 20% όπως προκύπτει από τα τεστ που βασίζονται στην κληρονομικότητα. o Ακτινοβολίες στο θώρακα σε νεαρή ηλικία (10-30 ετών). o Σύνδρομο Li-Fraumeni, Cowden, Bannayan-Riley-Ruvalcaba στην ασθενή ή σε συγγενή πρώτου βαθμού (σύνδρομα που προδιαθέτουν για εμφάνιση πολλαπλών καρκίνων σε διάφορα όργανα). o Γυναίκες με ενθέματα στους μαστούς ελέγχονται καλύτερα με τη μαγνητική μαστογραφία. Επίσης η μαγνητική μαστογραφία γίνεται εάν: o Πρέπει να εξεταστούν περιοχές ύποπτες που ανευρέθησαν στην ψηφιακή μαστογραφία. o Πρέπει να ελεγθεί το μέγεθος και η τοπική επέκταση  ενός καρκίνου ήδη διαγνωσμένου. o Πρέπει να ελεχθούν άλλες ύποπτες περιοχές  στους μαστούς εφόσον έχει διαγνωστεί καρκίνος μαστού. Τα παρακάτω ισχύουν για τη μαγνητική μαστογραφία: Είναι πιο ευαίσθητη μέθοδος στο να ανευρίσκει βλάβες από ότι η ψηφιακή μαστογραφία όμως έχει ψηλό ποσοστό θετικώς εσφαλμένων διαγνώσεων (δηλαδή μπορεί να θέτει υποψία για καρκίνο ενώ πρόκειται για καλοήθη βλάβη  –false positive-). Για αυτό το λόγο δεν έχει ευρέως χρήση γιατί θα οδηγούσε σε μεγάλη αύξηση των άσκοπων βιοψιών. Είναι πιο δαπανηρή και απαιτεί εξειδικευμένα κέντρα με ανάλογο εξοπλισμό. Πρέπει να γίνεται με ενδοφλέβιο σκιαγραφικό (gadolinium). Γενικά το υπερηχογράφημα είναι το κύριο διαγνωστικό εργαλείο για τις νέες γυναίκες (όπου αποφεύγουμε την ψηφιακή μαστογραφία εάν κάτω από 37 ετών), ενώ για ηλικίες άνω των 40 ετών η ψηφιακή μαστογραφία είναι η εξέταση επιλογής. Για την ψηφιακή μαστογραφία ισχύει: Διαγιγνώσκει τον καρκίνο σε ποσοστό έως 90% (10% μπορεί να ξεφύγει της διάγνωσης) Έχει χαμηλότερη διαγνωστική ικανότητα σε νεανικούς πυκνούς μαστούς (οπότε συμπληρώνεται με υπέρηχο και μαγνητική μαστογραφία εάν είναι απαραίτητο) Δεν αναγνωρίζει εύκολα βλάβες σε μαστούς με προθέματα Σε ασθενείς υψηλού κινδύνου (με πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου >20%) πρέπει να συμπληρώνεται από μαγνητική μαστογραφία Μπορεί η πρώτη μαστογραφία να γίνεται και σε ηλικία 37 ετών για να υπάρχει ως μέτρο σύγκρισης για τις επόμενες που θα ακολουθήσουν ή και όποτε ο ιατρός κρίνει απαραίτητο για τη διάγνωση βλαβών που εμφανίζονται σε μικρότερες ηλικίες Αντιμετώπιση βλαβών πιθανώς καλόηθων ή καλόηθων (BI-RADS 2 KAI 3) Τα περισσότερα τέτοια ευρήματα ψηλαφητά ή μη αντιμετωπίζονται συντηρητικά. Η διάγνωση τις περισσότερες φορές συμπληρώνεται με υπερηχογράφημα και εάν η ηλικία είναι άνω των 30 ακολουθεί και ψηφιακή μαστογραφία. Φυσικά εάν η ηλικία είναι κάτω των 30 και ο γιατρός κρίνει πως πρέπει να γίνει μαστογραφία τότε μπορεί να πραγματοποιηθεί είτε ψηφιακή είτε μαγνητική μαστογραφία. Στα ευρήματα αυτά εάν δεν γίνει βιοψία-εκτομή τότε: Κλινική εξέταση κάθε 6-12 μήνες μέχρι των 2-3 ετών εφόσον χωρίς διαφοροποίηση Υπερηχογράφημα κάθε 6-12 μήνες μέχρι των 2-3 ετών εφόσον χωρίς διαφοροποίηση Μαστογραφία εφόσον χρειάζεται ανά έτος εάν η ηλικία είναι άνω των 30 ετών για BI-RADS 2 (σε νέες κάτω των 30 ετών μόνο εάν κρίνεται ιδιαίτερα απαραίτητη). Ακολούθως εάν το εύρημα έχει διαφοροποίηση στο μέγεθος ή στα χαρακτηριστικά του τότε γίνεται βιοψία. Συνήθως το ίδιο πρωτόκολλο ακολουθείται εάν πρόκειται για κυστικά μορφώματα, μπορεί όμως να γίνει και παρακέντηση με βελόνα ώστε να σταλεί το υγρό για κυτταρολογική και να μικρύνουμε το μέγεθος της κύστης. Έπειτα κι αυτή τίθεται σε παρακολούθηση όπως όλα τα καλοήθη ευρήματα. Εάν πρόκειται για αποτιτανώσεις με καλοήθη χαρακτηριστικά τότε η μαστογραφία είναι επίσης υποχρεωτική για την παρακολούθηση εφόσον αυτές δεν φαίνονται στο υπερηχογράφημα. Πολλές φορές εφόσον το εύρημα αν και καλόηθες διαφοροποιείται με τον καιρό ή εάν υπάρχει θετικό οικογενειακό ιστορικό για καρκίνο του μαστού, τότε προτιμάται η χειρουργική βιοψία. Το εύρημα αφαιρείται επί υγειών ορίων και η τελική διάγνωση είναι από την ιστολογική. Ινοαδενώματα, κύστεις, υπερπλασίες χωρίς ατυπία, ενδοπορικά θηλώματα είναι οι συχνότερες καλοήθεις βλάβες του μαστού. Μην ξεχνάμε πως κάποιες βλάβες παρότι καλοήθεις , προδιαθέτουν την εμφάνιση κακοήθειας (δείτε παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση καρκίνου του μαστού). Αντιμετώπιση βλαβών ύποπτων ή πιθανώς κακόηθων (BI-RADS 4 KAI 5) Μπροστά σε μια πιθανώς κακοήθη βλάβη ο γιατρός πάντα συστήνει χειρουργική αντιμετώπιση προκειμένου να έχει ασφαλή ιστολογική διάγνωση. Οι δυνατότητες είναι οι εξής: I. Χειρουργική βιοψία με αφαίρεση της βλάβης και αναμονή αποτελεσμάτων II. Ταχεία βιοψία με αφαίρεση της βλάβης και εφόσον κακοήθεια τότε εν συνεχεία με την ίδια νάρκωση χειρουργική επέμβαση III. Βιοψία δια βελόνης (FNA ή Core Needle Biopsy) Το ποια μέθοδο θα ακολουθήσει ο ιατρός εξαρτάται από το πώς εμφανίζεται η βλάβη: a) Βλάβη ψηλαφητή ή όχι. Εάν η βλάβη είναι ψηλαφητή τότε μπορεί εύκολα να αφαιρεθεί ή να παρακεντηθεί. Προτιμάται η χειρουργική εκτομή από την παρακέντηση ιδίως σε νέες γυναίκες με μικρές βλάβες. Εάν η βλάβη δεν είναι ψηλαφητή όπως π.χ μικροαποτιτανώσεις, διαταραχή της αρχιτεκτονικής σε ένα σημείο του μαστού, τότε χρήζει τοποθέτησης σύρματος οδηγού (ή αλλιώς hook) υπό καθοδήγηση με υπέρηχο ή μαστογράφο, για να μπορεί ο χειρουργός να την εντοπίσει και να την αφαιρέσει. b) Εικόνα καρκίνου με βεβαιότητα (μεγάλοι όγκοι μαστού με ή χωρίς μεταστάσεις στη μασχάλη). Τότε προτιμάται βιοψία δια βελόνης και προεγχειρητική σταδιοποίηση με τις ακόλουθες εξετάσεις: i. Γενική αίματος, αλκαλική φωσφατάση, ηπατικά ένζυμα ii. Υπερηχογράφημα και μαστογραφία εάν δεν έχουν ήδη γίνει iii. Γενετική συμβουλευτική για αναγνώριση εάν πρόκειται για ασθενή υψηλού κινδύνου λόγω κληρονομικού ιστορικού ή γονιδίων BRCA iv.  Ανίχνευση υποδοχέων οιστρογόνων/προγεστερόνης και γονιδίου HER2 στον ιστό βιοψίας από τον καρκίνο v. Μαγνητική μαστογραφία για ανίχνευση μικρότερων ή αμφοτερόπλευρων εστιών κακοήθειας vi. Σπινθηρογράφημα οστών (μόνο για προχωρημένη νόσο σταδίου ΙΙΙ ή ΙV ή εάν υπάρχει οστικός πόνος) vii. Αξονική κοιλίας και θώρακος (μόνο για προχωρημένη νόσο σταδίου ΙΙΙ ή ΙV ή εάν υπάρχουν αυξημένα ηπατικά ένζυμα ή συμπτώματα από την κοιλία) c) Βλάβη ιδιαίτερα μικρή (κάτω από 1 εκ ή απλά αποτιτανώσεις). Αυτές οι βλάβες δεν μπορούν να σταλούν για ταχεία βιοψία γιατί καταστρέφονται. Κάνουμε χειρουργική βιοψία με ή χωρίς σύρμα οδηγό (hook), αναλόγως εάν είναι ψηλαφητή η βλάβη ή όχι. Στις αποτιτανώσεις γίνεται μαστογραφία παρασκευάσματος κατά τη διάρκεια του χειρουργείου για να είμαστε σίγουροι πως η βλάβη αφαιρέθηκε πλήρως και εμπεριέχει όλες τις αποτιτανώσεις. Έπειτα περιμένουμε την κανονική ιστολογική μετά από 10-15 ημέρες για να αποφασιστεί η περαιτέρω αντιμετώπιση. Εφόσον η διάγνωση για κακοήθεια τεθεί είτε με ταχεία βιοψία είτε με κανονική βιοψία είτε με βελόνη και κυτταρολογική, τότε πρέπει να αποφασιστεί το χειρουργείο για τη θεραπεία της νόσου. Η μόνη διαφορά είναι πως εάν έχουμε αποφασίσει τη μέθοδο της ταχείας βιοψίας το χειρουργείο ακολουθεί τη βιοψία άμεσα,  ενώ στις άλλες δύο περιπτώσεις το χειρουργείο πραγματοποιείται σε δεύτερο χρόνο και αφού έχουμε τα αποτελέσματα της ιστολογικής ή της κυτταρολογικής. Το Χειρουργείο: Μαστεκτομή ή ογκεκτομή (τεταρτεκτομή);. Λεμφαδένας φρουρός ή λεμφαδενικός καθαρισμός μασχάλης; Το χειρουργείο σκοπεύει (τις περισσότερες φορές) στο να θεραπεύσει την ασθενή. Και αυτό επιτυγχάνεται με πλήρη αφαίρεση του καρκίνου από το μαστό αλλά και έλεγχο και αφαίρεση των λεμφαδένων της μασχάλης εάν έχουν επηρεαστεί. Άρα μια χειρουργική επέμβαση έχει δύο σκέλη. Ένα που αφορά το μαστό καθεαυτό και ένα που αφορά τους λεμφαδένες της μασχάλης. Στο μαστό: Τα πράγματα εδώ είναι πιο ξεκάθαρα: Η ογκεκτομή (lumpectomy) ή αλλιώς και τεταρτεκτομή (εφόσον αφαιρείται ένα ολόκληρο τεταρτημόριο του μαστού) είναι η επέμβαση επιλογής. Η τροποποιημένη ριζική μαστεκτομή είναι επέμβαση που όλο και λιγότερο πραγματοποιούμε.  Ο λόγος είναι πως έχει αποδειχθεί ότι δεν υπάρχει σημαντικό όφελος από αυτήν την πιο ακρωτηριαστική επέμβαση. Η τροποποιημένη ριζική μαστεκτομή προτιμάται μόνο στις περιπτώσεις που: Έχει προηγηθεί ακτινοθεραπεία στο θώρακα ή το μαστό. Εγκυμοσύνη (δε μπορεί να ακολουθήσει ακτινοθεραπεία). Διάχυτες μικροαποτιτανώσεις σε όλο το μαστό που υπονοούν κακοήθεια εκτεταμένα. Ο καρκίνος είναι προχωρημένου σταδίου (με διήθηση στο θωρακικό τοίχωμα) και δεν μπορεί να αφαιρεθεί ικανοποιητικά με υγιή όρια μέσω  μικρής τομής. Δεν μπορεί να επιτευχθεί επέμβαση με ολική αφαίρεση του όγκου και υγιή όρια στο χειρουργικό παρασκεύασμα. Σχετικές αντενδείξεις για ογκεκτομή είναι: Έχουμε καρκίνο μεγάλων διαστάσεων (>5 εκατοστά). Συνυπάρχουσα νόσος όπως Ερυθεματώδης λύκος ή Σκληρόδερμα που  έχουν βλάψει το δέρμα του μαστού. Γυναίκες με μεγάλο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνο του μαστού βάσει γενετικών  μελετών και ιστορικού (lifetime risk)  όπως εάν είναι θετικές στη μετάλλαξη του BRCA1 και BRCA2 γονιδίου. Πολυεστιακή νόσος (2 ή περισσότερες εστίες στο ίδιο τεταρτημόριο του μαστού) ή πολυκεντρική νόσος (2 ή περισσότερες εστίες σε διαφορετικά τεταρτημόρια), είναι επίσης σχετικές αντενδείξεις γιατί είναι δύσκολο να εξασφαλιστεί πως οι όγκοι θα αφαιρεθούν πλήρως και με υγιή χειρουργικά όρια (όρια μεγαλύτερα του 1 χιλ). Η ασθενής πρέπει να γνωρίζει πως μετά από ογκεκτομή η τοπική ακτινοθεραπεία είναι υποχρεωτική ενώ μετά την τροποποιημένη ριζική μαστεκτομή δεν είναι απαραίτητη εφόσον ο όγκος είναι κάτω από 5 εκατοστά και δεν υπάρχει αυξημένη πιθανότητα τοπικής υποτροπής (υγιή όρια εκτομής μεγαλύτερα από 1 χιλ). Στη μασχάλη: Σήμερα ακολουθούμε την τεχνική του φρουρού λεμφαδένα. Αυτό σημαίνει πως κατά τη διάρκεια του χειρουργείου με χρήση χρωστικών ουσιών (patent blue) ή ραδιοϊσοτόπων, ανευρίσκουμε τον πρώτο (ή πρώτους) λεμφαδένα στη μασχάλη που μπορεί να έχει επηρεαστεί από τον καρκίνο (με μετάσταση). Αυτός αφαιρείται και στέλνεται για ταχεία βιοψία. Εάν η απάντηση είναι θετική για μετάσταση τότε προχωρούμε σε πλήρη λεμφαδενικό καθαρισμό στη μασχάλη (επίπεδα λεμφαδένων I και ΙΙ). Εάν η ταχεία βιοψία είναι αρνητική τότε δεν προχωρούμε σε λεμφαδενικό καθαρισμό εφόσον η πιθανότητα να υπάρχει κάπου μετάσταση σε λεμφαδένες της μασχάλης είναι ιδιαίτερα μικρή (μικρότερη του 5%). Το πλεονέκτημα της τεχνικής του φρουρού λεμφαδένα είναι: Αποφεύγεται η πιθανότητα δημιουργίας λεμφοιδήματος στο άνω άκρο. Αποφεύγεται η πιθανότητα τραυματισμών νεύρων της μασχάλης (μακρύ θωρακικό, θωρακοραχιαίο). Μειώνεται ο χρόνος επέμβασης και νοσηλείας. ΔΕΝ πραγματοποιούμε την τεχνική του φρουρού λεμφαδένα μόνο εάν: Υπάρχουν εμφανώς διηθημένοι λεμφαδένες μασχάλης (κλινικά ή απεικονιστικά). Έχουν προηγηθεί επεμβάσεις στο μαστό που αλλοίωσαν το λεμφικό δίκτυο. Σε αυτές τις περιπτώσεις χρειάζεται πλήρης λεμφαδενικός καθαρισμός. Εάν υπάρχουν μεταστάσεις σε άλλα όργανα όπως οστά, πνεύμονες, ήπαρ, τότε πάλι δεν έχει ένδειξη ο λεμφαδενικός καθαρισμός. Μετά το χειρουργείο τι ακολουθεί; Χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία είναι τις περισσότερες φορές ο κανόνας μετά τη  χειρουργική επέμβαση. Η απόφαση για τις μετέπειτα θεραπείες βαρύνει τον ογκολόγο. Τα κριτήρια όμως είναι σαφή. Ενδεικτικά παραθέτω: Ακτινοθεραπεία χρειάζεται εάν: Έχει γίνει ογκεκτομή και όχι ριζική μαστεκτομή Ο όγκος είναι μεγαλύτερος των 5 εκατοστών Ο όγκος διηθεί το θωρακικό τοίχωμα Δεν υπάρχουν υγιή όρια εκτομής στο χειρουργικό παρασκεύασμα Υπάρχουν διηθημένοι μασχαλιαίοι λεμφαδένες (1-3 ή περισσότεροι από 4) Χημειοθεραπεία χρειάζεται  εάν: Υπάρχουν διηθημένοι λεμφαδένες Αναλόγως των ορμονικών υποδοχέων του όγκου Εάν ο όγκος είναι μεγαλύτερος του 0,5 εκατοστού Ορμονοθεραπεία χρειάζεται: Αναλόγως εάν ο όγκος διαθέτει υποδοχείς για οιστρογόνα, προγεστερόνη, HER2,EGF Αναλόγως εάν πρόκειται για γυναίκα πριν ή μετά την εμμηνόπαυση Δύο λόγια για τα καρκινώματα In Situ (DCIS και LCIS) Υπάρχουν πολλά πράγματα που δεν είναι δυνατό να αναλυθούν πλήρως εδώ, όπως οι διάφοροι ιστολογικοί τύποι καρκίνου και η πρόγνωσή τους. Πολλές φορές και η συνολική αντιμετώπιση είναι διαφορετική σε ότι αφορά τη θεραπεία , τις χημειοθεραπείες και τις ακτινοβολίες ή την ορμονοθεραπεία καθώς και τη μετεγχειρητική παρακολούθηση. Θα ήθελα να πω όμως δυο λόγια για κάτι που συχνά συναντάται στις ιστολογικές. Αυτό είναι οι καρκίνοι in situ ή αλλιώς καρκίνοι που είναι εν τω γεννάσθαι, χωρίς διηθητική ικανότητα ή μεταστατική δυναμική. Στο μαστό έχουμε δύο τέτοιους τύπους: το λοβιδιακό (LCIS) και το πορογενές καρκίνωμα in situ (DCIS). Τα δύο καρκινώματα αυτά έχουν τελείως διαφορετική πρόγνωση και επομένως τελείως διαφορετική αντιμετώπιση. Το πορογενές in situ (DCIS) θεωρείται προκαρκινική βλάβη. Συναντάται συχνά κυρίως στις μαστογραφίες με τη μορφή συρρεουσών μικροαποτιτανώσεων (έχει αυτή τη μορφή σε ποσοστό 75-90%). Μπορεί να βρίσκεται πολύ κοντά σε ένα διηθητικό καρκίνωμα σε ποσοστό 20%. Μπορεί να είναι πολυεστιακό ή πολυκεντρικό.  Επίσης αν παραμείνει θα εξελιχθεί σε διηθητικό με πιθανότητα από 14%  έως και 74%. Είναι συχνό εύρημα όταν κάνουμε βιοψία με σύρμα οδηγό (hook) σε αποτιτανώσεις. Η θεραπεία του είναι: 1. Η ολική εξαίρεσή του (συνήθως με τη βιοψία και χωρίς δεύτερο χειρουργείο). 2. Η μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία προκειμένου να προληφθούν οι τοπικές υποτροπές. 3. Σε γυναίκες υψηλού κινδύνου για υποτροπή ως διηθητικό καρκίνωμα συνιστάται τροποποιημένη ριζική μαστεκτομή (οπότε και δε χρειάζεται έπειτα ακτινοθεραπεία). 4. Συνιστάται χρήση ορμονοθεραπείας (ταμοξιφαίνης) μετά το χειρουργείο σε νέες γυναίκες με αυξημένο κίνδυνο για υποτροπή ως διηθητικό καρκίνωμα. Το λοβιδιακό in situ είναι καρκίνωμα που αναγνωρίζεται συνήθως τυχαία σε βιοψίες μαστού. Δεν έχει τυπική εικόνα αναγνώρισης στη μαστογραφία. Η μόνη κλινική σημασία του είναι πως οι γυναίκες με τέτοια βλάβη, έχουν έως και 8 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να αναπτύξουν έναν διηθητικό καρκίνο πορογενούς τύπου. Δεν χρειάζεται ιδιαίτερη χειρουργική αντιμετώπιση, όμως οι γυναίκες με το εύρημα αυτό, μπαίνουν σε στενή παρακολούθηση καθώς είναι πιθανό να αναπτύξουν αργότερα έναν καρκίνο στο μαστό. Μπορεί να χρειαστούν και ορμονοθεραπεία (ταμοξιφαίνη) προκειμένου να μειωθεί αυτή η πιθανότητα.