Αιμορροϊδοπάθεια
Αρχική Περί κόστους Ιατρικά Θέματα/Επεμβάσεις Θυρεοειδεκτομή video assisted (MIVAT) Επικοινωνία Vitamelia
Αιμορροϊδοπάθεια
© Τρανουδάκης Δημήτριος Χειρουργός 2012
Τρανουδάκης Δημήτριος MD, PhD, FACS Γενικός Χειρουργός Επιμελητής Νοσοκομείου “Υγεία” Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών Μέλος του Αμερικανικού Κολλεγίου Χειρουργών
Αιμορροΐδες, νέες θεραπείες σε μια αρχαία νόσο! Μια νόσος που αναφέρεται σε συγγράμματα  όλων των αρχαίων πολιτισμών, των Ελλήνων, των Λατίνων και των Κινέζων. Ετυμολογικά σημαίνει ροή αίματος. Ο Ιπποκράτης δε, περιγράφει τόσο τη νόσο όσο και τη θεραπεία στο βιβλίο του περί αιμορροΐδων. Προσέφερε ανακούφιση με τη χρήση τοπικών υπόθετων, επάλειψη τσουκνίδας ή ακόμη και καυτηριασμό ή επέμβαση. Πρόκειται για ασθένεια που δημιουργήθηκε όταν εξελικτικά ο άνθρωπος πέρασε από την τετράποδη στη δίποδη βάδιση. Αυτό προκάλεσε αύξηση των φλεβικών πιέσεων στην περιοχή του πρωκτού και ανάγκη μεγαλύτερων σφιγκτηριακών πιέσεων για καλύτερη εγκράτεια στην όρθια θέση. Σήμερα περιγράφεται ως συμφόρηση ή αλλιώς διόγκωση των αρτηριοφλεβικών αναστομώσεων που περιέχονται στα «αγγειακά μαξιλάρια» (vascular cushions) του πρωκτού. Αυτές οι δομές στην ουσία χρησιμεύουν για καλύτερη εφαρμογή των ιστών και καλύτερη εγκράτεια αερίων και κοπράνων. ΑΙΤΙΑ: Η αλλαγή στη διατροφή μας, η δυσκοιλιότητα, η ορθοστασία και κληρονομικοί παράγοντες φαίνεται πως επηρεάζουν την εμφάνιση της νόσου και τις υποτροπές της. Δημιουργείται διάταση των αγγείων, πόνος και κνησμός , και έπειτα θρόμβωση του αίματος εντός, αιμορραγία, ακόμη και γάγγραινα με ισχαιμική νέκρωση των αιμορροΐδων.  ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ: Διαχωρίζονται ανάλογα με τη θέση τους σε εξωτερικές (προπίπτουσες) και εσωτερικές (μη εμφανείς και πάνω από την οδοντωτή γραμμή). Ανάλογα με το μέγεθος τις κατατάσσουμε σε: Ι βαθμού: μικρές και ελάχιστα προπίπτουσες ιδίως με valsalva (σφίξιμο κοιλιακών μυών με συγκράτηση της αναπνοής). ΙΙ βαθμού: προπίπτουν κατά την κένωση αλλά ανατάσσονται άμεσα μετά. ΙΙΙ βαθμού: βρίσκονται μόνιμα σε πρόπτωση αλλά ανατάσσονται με τη δακτυλική. IV βαθμού: μόνιμα εκτός του πρωκτικού σωλήνα και δεν ανατάσσονται ούτε με δακτυλική πίεση. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ: Πόσο προχώρησε από την αρχαιότητα έως σήμερα η θεραπευτική μας δυνατότητα στη νόσο της «όρθιας» θέσης; Υπάρχει τελικά μια τεχνική που να υπερέχει και να προσφέρει πλήρη ίαση χωρίς υποτροπές; Υπάρχει ανώδυνη μέθοδος; Παντού διαβάζουμε ιατρικά άρθρα για την  καινούρια, «τέλεια» μέθοδο που υπόσχεται όλα τα παραπάνω. Είναι όμως αλήθεια ή πρόκειται για ενθουσιασμό των ιατρών και διαφημιστική εκστρατεία; Ας δούμε λίγο πιο αναλυτικά τις θεραπευτικές δυνατότητες πριν απαντήσουμε στα ερωτήματα αυτά. Αρχικά ξεχωρίζουμε τη θεραπεία σε συντηρητική και χειρουργική. Εννοώντας ως συντηρητική, τη χρήση τοπικών αναισθητικών και  αντιφλεγμονωδών (Proctosynalar, Scheriproct, Xylocaine gel) όπου σε συνδυασμό με την καθαριότητα στην περιοχή, τα αποσυμφορητικά και την  αλλαγή στη σκληρότητα των κοπράνων με υπακτικά (milk of magnesia, duphalac), βοηθά την πλειοψηφία των ασθενών. Υπάρχει η τάση να δίνονται και άλλα φάρμακα, όπως αυτά που βοηθούν τη φλεβική κυκλοφορία ( Daflon). Επίσης  υπόθετα με υαλουρονικό  οξύ όπως τα Cicatridina βοηθούν την ταχύτερη τοπική επούλωση.  Η συντηρητική αντιμετώπιση είναι ικανή να βοηθήσει το 90% των ασθενών με αιμορροΐδες. Κρατώντας όμως κατά νου πως πρόκειται για νόσο με περιόδους ύφεσης και έξαρσης, τελικά ένα μεγάλο ποσοστό ανθρώπων θα αναγκαστεί να οδηγηθεί στο χειρουργείο μετά από πολλαπλά επεισόδια πόνου ή αιμορραγίας. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ  ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΑΙΜΟΡΡΟΪΔΩΝ: Θα παραθέσω εδώ τις σύγχρονες τεχνικές που εφαρμόζουμε αναλύοντας σε γενικές γραμμές τις ενδείξεις αλλά και τα θετικά-αρνητικά της κάθε μιας ξεχωριστά. Τις διαχωρίζουμε σε δύο μεγάλες κατηγορίες. Τις τεχνικές με επέμβαση επί των αιμορροϊδικών όζων, και τις τεχνικές που διακόπτουν την αιματική ροή στις αιμορροΐδες χωρίς να δρούμε επ’αυτών. Α. Τεχνικές αφαίρεσης  των αιμορροΐδων με άμεση επέμβαση επ’αυτών. 1. Ανοιχτή αιμορροϊδεκτομή κατά Milligan-Morgan. Πρόκειται για την τυπική επέμβαση που παρότι υφίσταται εδώ και δεκαετίες δεν έχει χάσει καθόλου από την αξία της. Γίνεται χειρουργική αφαίρεση των αιμορροϊδικών όζων και απολίνωση των αιμορροϊδικών αγγείων ανοιχτά. Αφαιρούνται  οι όζοι στις τυπικές «ώρες»  7,3,11 εφόσον θεωρήσουμε την περιοχή ως κύκλο με την 12η ώρα επάνω. Η περιοχή δεν ράβεται, παραμένει ανοιχτή, και κλείνει σταδιακά σε διάστημα 3-6 εβδομάδων. Παραλλαγές της ανοιχτής αιμορροϊδεκτομής γίνονται με τη χρήση εκτός του νυστεριού και των ραμμάτων , ακόμη και με διαθερμία, ψαλίδι υπερήχων, ψαλίδι ραδιοσυχνοτήτων ή ακόμη και laser.  Πρόκειται για την καλύτερη μέθοδο ιδίως σε επείγουσες καταστάσεις όπως σε γενικευμένη θρόμβωση ή γάγγραινα αιμορροΐδων.  Θετικά: Αρκετά ριζική αντιμετώπιση, δε χρειάζεται προετοιμασία εντέρου με υποκλυσμούς και άρα μπορεί να γίνει σε επείγουσες καταστάσεις, εξαιρετικά χαμηλό ποσοστό υποτροπών και επιπλοκών, φθηνή μέθοδος. Αρνητικά: Πολύς καιρός επούλωσης, πόνος από ελάχιστος έως αρκετός και για μεγάλο χρονικό διάστημα. Εμφάνιση υποτροπών στις περιοχές που είναι ενδιάμεσα στις χειρουργηθείσες αιμορροΐδες. 2. Κλειστή αιμορροϊδεκτομή κατά Fansler . Παρόμοια με την ανοιχτή μόνο που η περιοχή που αφαιρείται ράβεται με απορροφήσιμο ράμμα. Και εδώ μπορούν εναλλακτικά να χρησιμοποιηθούν σύγχρονα εργαλεία όπως ψαλίδι υπερήχων, ligasure, laser, ραδιοσυχνότητες για την εκτομή και έπειτα ακολουθεί η συρραφή. Θετικά: Λιγότερος καιρός επούλωσης, λιγότερος πόνος σε σχέση με την ανοιχτή μέθοδο Αρνητικά: Μεγαλύτερη πιθανότητα επιπλοκών και αποστημάτων, όχι πάντα εφικτή μέθοδος σε πολύ μεγάλες αιμορροΐδες  ή σε γάγγραινα. Υποτροπές στις ενδιάμεσες περιοχές . 3. Αιμορροιδεκτομή με laser ή ligasure ή ψαλίδι υπερήχων ή ραδιοσυχνότητες. Στην ουσία δε διαφέρουν σε τίποτα από πλευράς τεχνικής με την ανοιχτή ή κλειστή μέθοδο, απλά χρησιμοποιούμε σύγχρονη τεχνολογία αντί του κλασσικού νυστεριού και ραμμάτων για να αφαιρέσουμε τους αιμορροϊδικούς όζους. Κάποιοι υποστηρίζουν πως έτσι έχουμε ταχύτερη ανάρρωση και λιγότερο πόνο αλλά μάλλον αυτό δεν είναι και πολύ αληθές. Η ανάρρωση είναι παρόμοια στην πορεία της με την κλασική μέθοδο, θέλει εβδομάδες και έχει κάποιου βαθμού πόνο. Οι τεχνικές αυτές είναι οι πιο διαδεδομένες σήμερα στους Έλληνες χειρουργούς που τις προτιμούν στην πλειοψηφία των περιπτώσεων για αιμορροΐδες, ιδίως θρομβωμένες ή επιπλεγμένες γενικότερα. Β. Τεχνικές διακοπής της αιματικής ροής στους αιμορροϊδικούς όζους (με ή χωρίς επέμβαση επ’αυτών). 1. Αιμορροϊδεκτομή κατά Longo. Με αυτήν την τεχνική και με τη χρήση ενός μηχανικού αναστομωτήρα γίνεται κυκλική διατομή όλων των υποβλεννογονίων αγγείων του πρωκτικού σωλήνα. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα να διακόπτεται η αιματική ροή σε όλους τους αιμορροϊδικούς όζους και σε χρόνο ρεκόρ να  υπάρχει ύφεση της νόσου. Θετικά: Ελάχιστος ή καθόλου πόνος, ταχύτατη ανάρρωση, αντιμετώπιση όλων των αιμορροϊδικών όζων ταυτόχρονα , σπάνιες υποτροπές και μετά από χρόνια. Αρνητικά: Σπανίως σημαντικές αιμορραγίες, σπανίως εξαιρετικός πόνος, σπανίως σηπτικές επιπλοκές του εντέρου (αποστήματα). Αν και σπάνια βλέπουμε επιπλοκές, είναι συνήθως σοβαρές. Επίσης η μέθοδος δε μπορεί να γίνει σε επείγουσες καταστάσεις με απροετοίμαστο έντερο.  Υποτροπές  εμφανίζονται μετά από χρόνια όταν πια δημιουργηθούν νέα αγγεία. 2. Αιμορροϊδεκτομή με χρήση υπερήχων για απολίνωση των αρτηριών (HAL-RAR, THD) Χρησιμοποιείται ένα ενδοπρωκτικό Doppler που μας επιτρέπει να εντοπίζουμε τις αρτηρίες και να τις απολινώνουμε (δένουμε) με ραφές. Διακόπτεται έτσι η αιματική ροή και σε ελάχιστο χρόνο, χωρίς πόνο, οι αιμορροϊδικοί όζοι μειώνονται σε μέγεθος έως και εξαφανίζονται. Λειτουργεί με την ίδια αρχή όπως και η μέθοδος του Longo. Όμως με χρήση υπερήχων και όχι αναστομωτήρα. Θετικά: Ελάχιστος ή καθόλου πόνος, γρήγορη ανάρρωση, δυνατότητα πραγματοποίησης και με τοπική αναισθησία. Αρνητικά: Σπανίως μεγάλες αιμορραγίες από τα απολινωμένα αγγεία, σπανίως πόνος ιδιαίτερα επίμονος, σπανίως υποτροπές σε μικρό χρονικό διάστημα. Γενικά σε αυτές τις μεθόδους συνήθως οι αιμορροϊδικοί όζοι δεν αφαιρούνται γιατί μειώνεται αισθητά το μέγεθος τους και το μόνο που παραμένει είναι ένα δερματικό υπόλειμμα (skin tag). Εάν όμως κανείς θέλει μπορεί να συνδυάσει  τις τεχνικές διακοπής αιμάτωσης με αιμορροιδεκτομή για καλύτερο αποτέλεσμα (λειτουργικό και αισθητικό). Αρκετά συχνά εάν συνυπάρχει πρόπτωση του ορθού (μικρού βαθμού), τότε προτιμούνται η Longo ή η HAL-RAR γιατί δίνουν τη δυνατότητα ταυτόχρονης διόρθωσης και των δύο προβλημάτων. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ: Σήμερα ο χειρουργός έχει στη φαρέτρα του πληθώρα τεχνικών και τεχνολογίας για να αντιμετωπίσει αυτή την ιδιαίτερα συχνή πάθηση. Καμία από αυτές  τις τεχνικές δεν είναι τέλεια για αυτό και υπάρχουν τόσες πολλές. Εάν κάποια ήταν κοινώς αποδεκτή ως η καλύτερη, τότε όλοι οι χειρουργοί θα την είχαν υιοθετήσει. ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΕΙ ΜΕΘΟΔΟΣ ΠΟΥ ΝΑ ΑΠΟΤΕΛΕΙ ΠΑΝΑΚΕΙΑ Όσο για το «ανώδυνο» των νέων μεθόδων, είναι εν μέρει αλήθεια εφόσον οι περισσότεροι ασθενείς που χειρουργούνται προγραμματισμένα δεν αναφέρουν ιδιαίτερο πόνο. Κάτι τέτοιο δεν ισχύει όταν κανείς χειρουργηθεί εκτάκτως λόγω επιπλοκών. Επίσης δεν ισχύει όταν η νόσος είναι ιδιαίτερα προχωρημένου βαθμού και χρειάζεται μεγάλους επεμβατικούς χειρισμούς. Γενικά οι μέθοδοι με διακοπή της αιματικής ροής είναι λιγότερο επώδυνες από τις τεχνικές αιμορροϊδεκτομής κάθ’ αυτές και απαιτούν μικρότερο χρόνο αποθεραπείας. Όμως δεν είναι πάντα δυνατό να εφαρμοστούν και επίσης, αν και σπάνια, μπορεί να εμφανίσουν μείζονες επιπλοκές. Κάθε μία τεχνική έχει θετικά και αρνητικά, που ο χειρουργός γνωρίζει.  Είναι λοιπόν απαραίτητο να εξειδικεύει κανείς τη θεραπεία και να αντιμετωπίζει την αιμορροϊδοπάθεια είτε συντηρητικά είτε χειρουργικά , επιλέγοντας την ενδεδειγμένη μέθοδο για τον κάθε ασθενή ξεχωριστά. Ο καλός χειρουργός οφείλει να χειρίζεται με την ίδια άνεση όλες τις δυνατές μεθόδους και ΔΕΝ επιμένει σε μία μόνο για να θεραπεύει ΟΛΟΥΣ τους ασθενείς με αυτή. Από την άλλη ας μην ξεχνάμε πως η χειρουργική είναι ΤΕΧΝΗ και επομένως εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό και από αυτόν που την ασκεί. Μια καλή τεχνική σε κακά χέρια, έχει κακά αποτελέσματα όπως και το αντίθετο. Τρανουδάκης Δημήτριος Χειρουργός MD, PhD, FACS